Le tiers payant : comment ça fonctionne ?

Le tiers payant : comment ça fonctionne ? A l'occasion d'un soin chez le médecin ou de l'achat de médicaments, il est possible de ne pas payer immédiatement le montant dû. La Sécurité sociale et la complémentaire santé, quand vous en avez une, prennent en charge les frais.

De façon générale, lorsque vous achetez des médicaments ou que vous consultez un professionnel de santé, vous devez régler les frais dans l'immédiat et attendre le remboursement de l'Assurance Maladie et de votre mutuelle, le cas échéant. Le tiers payant vous dispense de l'avance des frais qui sont à la charge de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé. Le tiers payant partiel vous dispense quant à lui de la part des frais seulement pris en charge par l'Assurance maladie.Il est à noter que les médicaments non remboursés ne peuvent pas bénéficier du tiers payant.

Qui peut bénéficier du tiers payant ?

Le tiers payant s'applique de droit dans plusieurs situations. Ainsi, si vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle complémentaire (une protection complémentaire gratuite attribuée sous conditions de ressources), de l'Aide médicale d'État ou de l'Aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire, vous bénéficiez automatiquement du tiers payant. Idem si vous êtes victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, si vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie ou si vous bénéficiez d'un acte de dépistage organisé. Enfin, depuis janvier 2017, les femmes enceintes et les patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) sont également dispensés d'avance de frais pour leurs consultations médicales, qu'il s'agisse d'une visite chez un généraliste ou un spécialiste.Votre médecin peut aussi, de lui-même, vous proposer le tiers payant s'il sait que vous êtes dans une situation financière compliquée.Ainsi, le tiers payant s'applique autant à l'achat de médicaments remboursés par l'Assurance maladie qu'à la dispense de soins et d'examens de santé.

Comment bénéficier du tiers payant de l'assurance maladie ?

Pour pouvoir bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte vitale et/ou votre attestation de droit. C'est par exemple le cas pour tout achat en pharmacie sur prescription médicale. La carte vitale doit obligatoirement être à jour en cas de changement de situation (notamment pour les femmes enceintes ou les patients en ALD). Depuis 2007, il existe une nouvelle contrainte : accepter les médicaments génériques quand ils existent.

Peut-on bénéficier du tiers payant si on refuse un médicament générique ?

En cas de refus d'un médicament générique, un pharmacien peut refuser de pratiquer le tiers payant. Vous auriez alors à avancer le prix du médicament et obtiendrez votre remboursement ultérieurement.

Comment fonctionne le tiers payant des complémentaires santé ou mutuelles ?

Le fait de ne pas avancer tout ou partie des dépenses de santé restant à votre charge dépend de la formule que vous avez souscrite auprès de votre assureur ou mutuelle. Sur présentation de votre carte d'assurance santé complémentaire, vous pouvez être dispensé d'avancer les sommes restant encore dues.

Est-ce que le tiers payant s'applique de la même manière pour toutes les complémentaires santé ?

Si pour les achats en pharmacie, le tiers payant est proposé par l'ensemble des contrats de complémentaire santé, ce n'est pas forcément le cas lorsque surviennent une hospitalisation, un acte de radiologie, des analyses en laboratoire, des frais d'optique, une prise en charge des transports, certains soins dentaires... Pour connaître les actes médicaux pour lesquels le tiers payant est possible, il faut lire les conditions générales de votre contrat d'assurance santé et questionner le professionnel médical que vous consultez.

Est-ce qu'un professionnel peut refuser le tiers payant ?

Oui. Un professionnel peut refuser d'accepter le tiers payant quand bien même votre mutuelle le propose. Rien ne l'oblige à accepter. Mais dans les faits, il sait qu'un refus peut lui faire perdre des patients ou des clients...

Quelles sont les procédures à suivre pour obtenir le tiers payant ?

Si le praticien dispose d'un lecteur de carte vitale, la gestion du tiers payant est automatique. Sinon, votre médecin doit cocher la case qui permet de signaler que vous n'avez pas payé la part obligatoire et vous devez remplir la feuille de soin. Pour la prise en compte du tiers payant de la mutuelle, le praticien doit disposer d'un matériel informatique dans lequel il pourra enregistrer les références de votre carte de complémentaire santé. Celles-ci lui permettront de recevoir la part qui lui revient. Si ce n'est pas le cas, l'assurance maladie communiquant avec la mutuelle, cette dernière sera avertie de votre dépense et versera sur votre compte la somme qui vous revient. En cas de défaillance de ce processus, il suffit de joindre les photocopies des ordonnances et de la feuille de remboursement de la Sécurité sociale pour obtenir la prise en charge de la mutuelle. Mais cela vous demandera de la patience.

Généralisation du tiers payant

La loi de modernisation de notre système de santé, parue au Journal Officiel au 27 janvier 2016, prévoit en son article 83 une généralisation progressive du tiers payant à tous les frais pris en charge par l'Assurance maladie, d'ici la fin de l'année 2017. Depuis le 1er janvier, les médecins peuvent le proposer à leurs patients, pour la part des frais couverts par l'Assurance maladie. Mais aucune obligation n'est pour l'instant fixée. Il s'agit pour l'heure d'une simple faculté. L'obligation devrait se généraliser à partir du 1er décembre 2017, pour la part de l'Assurance maladie. Mais un décret doit encore en préciser les conditions d'application.

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