Demande de consultation de son dossier médical

Depuis le 4 août 2002, toute personne qui le souhaite doit avoir accès aux informations contenues dans son dossier médical, conservé par un établissement de santé. La demande doit être faite en recommandé avec accusé de réception au chef de service dans lequel elle a été hospitalisée ou au directeur de l'établissement. Le dossier peut être consulté sur place par le patient ou, s'il le souhaite, par son médecin. Il peut aussi lui être envoyé à son domicile ou au cabinet de son médecin.

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Monsieur Prénom Nom

Adresse

Code Postal Ville


Docteur (ou Monsieur)

Chef du service (précisez) (ou Directeur)

Hôpital (précisez)

Adresse

Code Postal Ville


Lieu, Date


Objet : demande de consultation de dossier médical

Lettre recommandée avec accusé de réception



Madame, Monsieur,



J’ai été hospitalisé(e) dans votre service (ou votre établissement) du (précisez la date) au (précisez la date) en raison de (précisez).


Aujourd’hui, comme me l’autorise la loi du 4 août 2002, je souhaiterais avoir accès (ou je souhaiterais que mon médecin ait accès) aux informations contenues dans mon dossier médical.


Pourriez vous donc m’indiquer le jour et l’heure auxquels je peux me rendre dans votre établissement afin de le consulter ?

Ou

Pourriez-vous m’en adresser une copie (ou pourriez-vous en adresser une copie au Docteur … qui est mon médecin traitant) ?



En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.



Signature

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Santé