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Le tiers payant

Fiche pratique
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A l'occasion d'un soin ou de l'achat de médicaments, il est possible de ne pas payer le montant dû. C'est l'assurance maladie et la complémentaire santé, quand il y en a une, qui prennent en charge ces frais.
 
 
Dernière mise à jour : novembre 2014
 
En quoi consiste le tiers payant ?
Le tiers payant évite d'avancer des sommes d'argent qui seront par la suite prises en charge soit par l'assurance maladie, soit par la complémentaire santé pour la partie restant à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale. Les médicaments non remboursés ne peuvent pas bénéficier du tiers payant.

Comment bénéficier du tiers payant de l'assurance maladie ?
Pour pouvoir bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte vitale. C'est par exemple le cas pour tout achat en pharmacie sur prescription médicale. Depuis 2007, il existe une nouvelle contrainte : accepter les médicaments génériques quand ils existent.

Peut-on bénéficier du Tiers payant si on refuse un médicament générique ?
En cas de refus d'un médicament générique, le tiers payant ne s'applique pas. Vous avancez le prix du médicament et vous serez remboursé ultérieurement.

Le tiers payant ne concerne que les médicaments ?
Non. Le tiers payant s'applique aussi pour une hospitalisation dans un établissement conventionné, pour un acte de dépistage organisé ou l'ensemble des soins dans le cadre d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle. Il intervient aussi pour tout soin effectué sur un patient bénéficiant de la couverture maladie universelle, la couverture maladie universelle complémentaire ou l'aide pour une complémentaire santé.



Comment fonctionne le tiers payant des complémentaires santé ou mutuelles ?
Le fait de ne pas avancer tout ou partie des dépenses de santé restant à votre charge dépend de la formule que vous avez souscrite auprès de votre assureur ou mutuelle. Sur présentation de votre carte d'assurance santé complémentaire, vous pouvez être dispensé d'avancer les sommes restant encore dues.

Est-ce que le tiers payant s'applique de la même manière pour toutes les complémentaires santé ?
Si pour les achats en pharmacie, le tiers payant est proposé pour l'ensemble des contrats de complémentaire santé, ce n'est pas forcément le cas lorsque surviennent une hospitalisation, un acte de radiologie, des analyses en laboratoire, des frais d'optique, une prise en charge des transports, certains soins dentaires… Pour connaître les actes médicaux pour lesquels le tiers payant est possible, il faut lire les conditions générales de vente de votre contrat d'assurance santé et questionner le professionnel médical que vous consultez.

Est-ce qu'un professionnel peut refuser le tiers payant ?
Oui. Un professionnel peut refuser d'accepter le tiers payant quand bien même votre mutuelle le propose. Rien ne l'oblige à accepter. Mais dans les faits, il sait qu'un refus peut lui faire perdre des clients...

Quelles sont les procédures à suivre pour obtenir le tiers payant ?
Si le praticien dispose d'un lecteur de carte vitale, la gestion du tiers payant est automatique. Sinon, il faut remplir la feuille de soin et cocher la case qui permet de signaler que vous n'avez pas payé la part obligatoire. Pour la prise en compte du tiers payant de la mutuelle, le praticien doit disposer d'un matériel informatique dans lequel il pourra enregistrer les références de votre carte de complémentaire santé. Celles-ci lui permettront de recevoir la part qui lui revient. Si ce n'est pas le cas, l'assurance maladie communiquant avec la mutuelle, cette dernière sera avertie de votre dépense et versera sur votre compte la somme qui vous revient. En cas de défaillance de ce processus, il suffit de joindre les photocopies des ordonnances et de la feuille de remboursement de la Sécurité sociale pour obtenir la prise en charge de la mutuelle. Mais cela vous demandera de la patience.
Baptiste Julien BLANDET
 
 
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Le TP actuel ne respecte pas les délais convention L'avis de Bertrand Legrand
  Il est honteux de faire de la politique émotionnelle... Le tiers payant actuel est évalué par une étude et 50% de ses factures ne sont pas réglées en temps et en heure... pourquoi les médecins devraient ils concéder sont extension quand le contrat n'est déjà pas respecté... De grave souci de trésorerie vont se poser. 

TP gratuit pour les patients mais payant pour prof L'avis de Bm
  Pour les mutuelles le tiers-payant est un service rendu et non un droit......cela demande beaucoup de temps et donc un coût salarial. Pour les professionnels de santé la gestion de ces tiers-payants est très lourde surtout avec certaines mutuelles (notamment les MFP ou SLI... SMENO...) démarches non faites par les patients et/ou non enregistrées par les mutuelles...

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