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Déclaration d’accident du travail
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Lorsqu’un salarié est victime d’un accident du travail ou de trajet, il doit en avertir son employeur dans les 24 heures suivantes. L’employeur doit ensuite effectuer une déclaration auprès de la caisse primaire d’assurance maladie. Pour cela, il doit joindre, à son courrier, un formulaire de déclaration d’accident du travail, ainsi qu’une attestation de salaire.
 
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Dernière mise à jour : juin 2012
 
Monsieur Prénom Nom
Fonction
Adresse
Code Postal Ville

Caisse primaire d’assurance maladie de (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : déclaration d’accident du travail

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame), domicilié(e), et salarié(e) de mon entreprise, a été victime d’un accident du travail, le (précisez la date), (précisez le lieu ou le trajet…).

Vous trouverez ci-joint le formulaire de déclaration d’accident, ainsi qu’une attestation de salaire.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes respectueuses salutations.

Signature
 
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