Qu’est ce qu’un ayant droit ?

Qu’est-ce qu’un ayant droit ?
Il s’agit d’une personne qui, du fait de son lien de parenté avec un assuré social, peut bénéficier du remboursement des frais médicaux de l’Assurance Maladie et Maternité.
Mais attention, pour avoir cette qualité, il ne faut pas soi-même relever de l’un des régimes de la Sécurité sociale (régime général ou régime spécial à savoir les personnels de la fonction publique, de la RATP, de la SNCF d’EDF-GDF…).

Qui peut être ayant droit ?
Un certain nombre de personnes, le plus souvent de la famille de l’assuré social, peuvent obtenir la qualité d’ayant droit.
Il s’agit :
- du conjoint de l’assuré ;
- du concubin ou de la personne liée à l’assuré social par un PACS, à condition qu’il soit à sa charge effective et permanente ;
- d’une personne, de la même famille ou non que l’assuré, qui vit avec lui depuis un an et qui est à sa charge effective et permanente ;
- les enfants jusqu’à 16 ans qu’ils soient légitimes ou naturels, reconnus ou non, adoptifs, recueillis, pupilles de la nation ;
- les enfants jusqu’a 20 ans s’ils poursuivent des études ou sont dans l’impossibilité de travailler en raison d’un handicap ou d’une maladie chronique ;
- les ascendants, descendants, collatéraux ;
- des personnes vivant au foyer de l’assuré assurant des heures de ménage et l’éducation d’au moins deux de ses enfants âgés de mois de 14 ans.

Si l’une de ces personnes perd son lien de parenté avec l’assuré social (divorce, décès de l’assuré…), elle continue à avoir accès aux prestations pendant 4 ans, dès lors qu’elle ne relève pas d’un régime obligatoire.

Ayant droit dépendant et ayant droit autonome
L’ayant droit dépendant est une personne qui dépend totalement de l’assuré. Dans ce cas, tous les remboursements se font sur le compte de ce dernier. Ce statut concerne les enfants jusqu’à l’âge de 16 ans.

En revanche, l’ayant droit autonome – c'est-à-dire toutes les autres personnes dès lors qu’elles ne s’y opposent pas - bénéficie d’une carte à son nom qui lui permet de se voir directement rembourser les frais.

Quelles prestations pour les ayants droit ?
Les ayants droit bénéficient du remboursement des frais médicaux de l’assurance maladie et maternité.
En outre, s’il s’agit de la conjointe collaboratrice d’un professionnel non salarié, elle peut bénéficier d'indemnités journalières forfaitaires en cas d'interruption de travail.

Information pratique
Le formulaire de demande de la qualité d’ayant droit est disponible sur le site de l’Assurance Maladie.


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