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Demande de Couverture Maladie Universelle
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La Couverture Maladie Universelle est une prestation qui permet aux personnes ne relevant d’aucun régime de la Sécurité sociale de bénéficier de la prise en charge des soins à 100%, sans avoir à avancer d’argent. Pour en bénéficier, il faut résider en France de manière stable et régulière depuis au moins 3 mois. En outre, il faut remplir le formulaire de demande, fournir une pièce d’identité, un justificatif de domicile, la carte vitale et l’attestation qui l’accompagne (si la personne a déjà été assurée), une photocopie du livret de famille, et toutes les pièces justificatives des revenus.
 
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Dernière mise à jour : mars 2007
 
Monsieur  Prénom  Nom
Adresse
Code Postal Ville
(Eventuellement) N°d’immatriculation:

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de couverture maladie universelle

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement au chômage (ou bénéficiaire du RMI, ou toute autre situation entraînant une non affiliation à un régime obligatoire de la Sécurité sociale). Par conséquent, je ne suis affilié(e) à aucun régime de la Sécurité sociale.
Je souhaiterais donc bénéficier de la Couverture Maladie Universelle pour moi et ma famille.

Vous trouverez, ci-joint, le formulaire rempli, accompagné de (listez les pièces que vous joignez à la lettre).

En vous remerciant d’avance de prendre en compte ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature
 
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