La dépression, est-ce vraiment si terrible ?

Tribune n° 2

Que sait-on des conséquences de la dépression ?
(première partie : vécus de personnes dépressives et opinions d'experts)

Préambule

Ce texte s'insère dans une série de tribunes intitulées « Voyage au pays de la dépression » qui aborde différentes questions relatives à la dépression. Les thématiques étant introduites de façon chronologique, il peut être nécessaire d'avoir lu les textes précédents avant d'entamer celui-ci. 

[Lire la tribune précédente] [Lire l'introduction des tribunes]

Nous avons abordé dans une précédente tribune  la question du nombre de personnes présentant un épisode dépressif caractérisé en France, et de la définition utilisée pour ces épisodes. Cela nous a permis de conclure d'une part au caractère non fondé des rumeurs faisant état d'une épidémie de dépression en France, dans les 20 dernières années. Et cependant, à l'importance non négligeable de la proportion de personnes présentant chaque année un tel épisode, entre 5% et 12% de la population selon les études -les chiffres les plus hauts étant surestimés par les méthodes utilisées. Cependant, avoir ainsi établi le nombre de personnes répondant aux critères de la dépression tels que définis ne permet pas pour autant de déterminer qu'il y a là un "problème de santé publique", ni qu'il faille inciter les personnes présentant ces critères à entamer une prise en charge, quelle qu'elle soit.

Il faut pour cela établir dans un premier temps que présenter les critères de la dépression a des conséquences délétères telles que cela justifie que quelque chose soit fait pour les empêcher; dans un second temps que les prises en charge recommandées sont efficaces dans la réduction de ces conséquences et la disparition de l'état dépressif. C'est le premier point que nous abordons dans cette tribune et dans les deux suivantes : comment sait-on que la dépression a des conséquences délétères ? La question des prises en charge sera abordé dans une tribune ultérieure.

Pour connaître les conséquences de la dépression, on peut par exemple le demander aux personnes qui ont connu cet état. Cependant, l'expérience vécue de la dépression est très difficile à communiquer. Voici un exemple d'une telle expérience donné par C. R., un homme de 36 ans, militaire de carrière, hospitalisé en raison d'une dépression sévère, durant un entretien lors d'une étude sur la dépression : "Moi c'était des pleurs pour, je sais pas, n'importe quelle raison. Je pleurais. Je ne dormais pas bien. Au niveau du boulot, ça n'allait pas. Et puis je n'arrêtais pas d'y penser. Beaucoup d'idées noires. Des moments vraiment de blues. Ça n'allait pas du tout. C'était vraiment une descente, une descente aux enfers. Une chute, quoi. Je tombais plus bas. Une dépression ça ne se contrôle pas. On ne contrôle pas. Une fois qu'on est entré, c'est un cercle vicieux. Je ne dormais pas. J'étais angoissé, agacé. Tout ça, ça joue, ça use au fur et à mesure... Quoi que vous fassiez vous ne pouvez pas nier. Je me penchais un peu trop sur l'alcool. Et puis j'ai explosé. Ca n'allait pas du tout. Je ne mangeais plus,... Je ne me nourrissais pratiquement plus que de café. Je suis passé de 90 kg à 71. J'en avais des douleurs au ventre. Je pense qu'il faut être passé par là pour comprendre réellement. Je m'en suis rendu compte au départ. Les gens qui ne sont pas passés par là ou qui n'ont pas connu de gens dépressifs, qui n'ont pas vécu ça à un moment donné ... ne peuvent pas avoir l'idée de ce que ça peut être."

Même les auteurs accoutumés à mettre en forme l'expérience humaine rencontrent des difficultés à décrire ce qu'ils ont vécu. Ainsi William Styron, dans son ouvrage "Face aux ténèbres. Chroniques d'une folie" (Folio) souligne-t-il le caractère indicible de la dépression et l'incompréhension qui en résulte chez autrui : "Une telle incompréhension relève en général non d'une absence de compassion, mais de l'incapacité fondamentale où se trouvent les gens bien portants de se représenter une forme de tourment totalement étrangère à l'expérience quotidienne." (p. 33). Lorsque cependant, mettant son talent littéraire au service de la description de son ressenti, il nous en donne un aperçu, celui-ci ne donne guère envie de s'y frotter : "La féroce intensité de la souffrance engendrait en moi une immense inattention qui m'empêchait d'articuler et d'émettre autre chose qu'un murmure rauque -p.37- [...] J'avais maintenant atteint cette phase de la maladie où tout vestige d'espoir avait disparu, en même temps que l'idée d'un possible futur [...]. Le pire, c'étaient les après-midi, qui commençaient à partir de trois heures environ, quand je sentais l'horreur, tel un banc de brouillard délétère, déferler sur mon esprit au point que j'étais contraint de m'aliter. Je restais là, couché parfois pendant six heures, abattu et virtuellement paralysé, les yeux rivés au plafond -p.91-. [...] Le désespoir [] finit par être semblable à l'épouvantable et diabolique malaise que l'on ressent à être claustré dans un local férocement surchauffé. Et comme aucune brise ne vient agiter cette fournaise, comme il n'existe aucun moyen d'échapper à cette réclusion étouffante, il est tout à fait naturel que la victime en vienne à penser sans trêve à la plongée dans le néant -p. 80."

D'autres auteurs ont décrit des choses similaires. Parmi eux, Philippe Labro (Tomber sept fois, se relever huit, Albin Michel, 2003) : "L'abîme me regarde. Je suis face au gouffre de la perte des sens, au rien qui se cache derrière le pourquoi des choses. Je sens que je suis regardé par du vide et du noir, l'absence de toute humanité, de toute grâce, toute croyance. Je ne crois plus en rien" ; Ghislaine Dunand (Un effondrement, Grasset, 2007) : "Le silence a gonflé. J'avais peur qu'il me prenne et que je ne puisse plus respirer. Il y avait dans la chambre la menace que ce soit toujours ainsi. Le silence et le vide." Et bien sûr les classiques (Charles Baudelaire, Spleen, Les Fleurs du Mal, 1857) :

Et de longs corbillards, sans tambours ni musique,

Défilent lentement dans mon âme; l'Espoir,

Vaincu, pleure, et l'Angoisse atroce, despotique,

Sur mon crâne incliné plante son drapeau noir.

Conséquences sur la santé
Pour connaître les conséquences de la dépression l'on peut aussi, c'est plus prosaïque, examiner les conséquences d'un état dépressif sur la santé en général, la qualité de vie, la possibilité de travailler, de mettre en oeuvre les activités que l'on souhaite, d'entretenir des relations... C'est ce que font les études qui étudient la "charge de morbidité" des maladies (burden of diseases en anglais). La charge de morbidité est la différence entre l'état de santé d'une population à un moment donné et une situation idéale où chaque membre de cette population atteindrait un âge avancé en pleine santé. Cette différence est due à la mortalité d'une part et aux invalidités d'autre part. L'Organisation mondiale de la santé s'est chargée d'une telle étude pour la plupart des grandes maladies et pour la dépression. C'est de cette étude [1] qu'est issue l'assertion très répandue selon laquelle la dépression est la quatrième charge de morbidité dans le monde.

Qu'est-ce que cela signifie exactement ?

Deux indicateurs sont utilisés pour mesurer la charge globale de morbidité. Il s'agit d'une part des années de vie passées avec une invalidité (AVI, YLD en anglais -Years Lived With Invalidity-) et d'autre part des années de vie corrigées de l'invalidité (AVCI, DALY en anglais -Disability Adjusted Life Years-).

Le premier indicateur, l'AVI, se calcule de la façon suivante :

AVI = Incidence x durée moyenne d'invalidité x poids d'invalidité.

L'incidence est le nombre de nouveaux cas durant la période considérée. La mesure de l'incidence repose sur les études d'épidémiologie psychiatrique évoquées dans la tribune précédente; la durée moyenne d'invalidité est la durée moyenne de la maladie de son début à sa fin ; le poids d'invalidité est une valeur entre 0 et 1 qui définit la gravité de l'invalidité. Il est déterminé de la façon suivante : des descriptions de cas de différentes maladies et de différents niveaux de sévérité sont présentés à un panel de médecins, qui doivent indiquer, sur la base de leur expérience clinique, le niveau d'invalidité vécu par la personne décrite sur une échelle allant de zéro (le pire état de santé imaginable) à 100 (le meilleur état de santé imaginable). La moyenne des résultats, divisée par 100 pour le ramener sur l'intervalle 0-1 donne le poids d'invalidité. Ainsi, dans une étude visant à évaluer si le poids utilisé pour la dépression dans l'étude de l'OMS (qui était de 0.398) n'étaient pas surestimés -et qui estime qu'ils ne l'ont pas été- [2], 49 médecins hommes et femmes, de 46 ans et 12 ans d'expérience en moyenne ont ainsi été interrogés. Les poids ainsi évalués pour la dépression sont donnés dans le tableau 1 (voir en fin de texte).

Le deuxième indicateur, AVCI/DALY, y ajoute les années perdues du fait d'une mortalité prématurée. La dépression n'est pas directement mortelle -outre la mortalité par suicide qui lui est imputée-, comme peut l'être l'infarctus par exemple, la charge de morbidité qui lui est imputable est donc liée principalement  aux invalidités qu'elle engendre.

C'est sur la base de ce mode de calcul que l'on détermine que la dépression est dans le monde -l'ordre diffère selon les pays, qui sont plus ou moins touchés par les différentes maladies, en particulier infectieuses- la première cause d'AVI (11,8%, devant la surdité, la cataracte, l'alcoolisme, la schizophrénie, l'arthrite, la malvoyance), et la quatrième cause d'AVCI (derrière les problèmes périnataux, les infections des voies respiratoires, le SIDA ; devant les maladies diarrhéiques, cardio-vasculaires, cérébro-vasculaires, la malaria, les accidents de la route, et la tuberculose).

Il faut noter qu'AVI et AVCI sont des mesures de la charge de morbidité au niveau d'une population. La charge de morbidité d'une maladie dépend donc de la fréquence de cette maladie. Elle être plus élevée que celle d'une autre si elle est plus présente dans cette population, même si son poids d'invalidité est plus faible. La charge de  morbidité ne dit donc rien de la « gravité » individuelle de la maladie. Pour en avoir une idée, on peut examiner les poids attribués à d'autres maladies : le poids d'invalidité attribué au cancer en phase terminale est ainsi de 0.8, à la cécité de 0.6, à la schizophrénie de 0.53, alors que le poids attribué à la sclérose en plaque est de 0.4, et celui de la perte d'une jambe de 0.3. Le poids d'invalidité de la dépression légère, soit 0.19, est équivalent à celui attribué à une fracture des côtes ou de l'avant-bras. Ces cotations illustrent que la charge de morbidité de la dépression est due tant à son importance quantitative qu'à sa gravité individuelle, et que cette charge dépend du niveau de sévérité de la dépression.

En réponse à la question que pose le titre de cet article, il semblerait donc que le vécu des personnes ayant vécu une dépression, comme les données plus systématiques sur la charge de morbidité concourent à laisser penser que, en effet, la dépression a de sévères conséquences, tant individuelles que collectives.

Un critique particulièrement tenace pourrait cependant objecter que nous n'avons fait jusqu'alors état que de données "subjectives" : des vécus de personnes dépressives d'une part, des opinions d'experts médicaux d'autre part. On pourrait considérer qu'il ne s'agit pas là d'informations fiables, en particulier parce qu'elles pourraient être influencées par un "air du temps" incitant à penser la dépression comme une maladie grave. Des données plus "objectives" sur le retentissement des épisodes dépressifs dans la vie des personnes qui en souffrent pourraient répondre à cette objection. C'est ce que nous aborderons dans la prochaine tribune.

Références citées

 [1] Mathers, C., et al., Global burden of disease in 2002: data sources, methods and results. 2003, World Health Organization. 118 pages.

[2] Kruijshaar, M.E., et al., Has the burden of depression been overestimated? Bull World Health Organ, 2005. 83(6): p. 443-8.


                                                      Figures