La dépression, est-ce vraiment si terrible (deuxième partie : les études de qualité de vie) ?

La réalité des conséquences de la dépression est souvent débattue. Tandis que certains affirment qu'il s'agirait d'un état de mal-être commun que plus ou moins tout le monde peut vivre à un moment de sa vie, et dont il ne faut pas "faire une maladie", d'autres y voit un état aux conséquences redoutables, qui doit être pris en charge. Que sait-on vraiment des conséquences de la dépression ? C'est la question qu'aborde ce deuxième de trois textes sur le sujet, en s'intéressant aux études sur la qualité de vie des personnes atteintes de dépression.

La dépression, est-ce vraiment si terrible ?

Que sait-on des conséquences de la dépression ?

(deuxième partie : les études de qualité de vie)

Tribune n° 3

Préambule

Ce texte s'insère dans une série de tribunes intitulées « Voyage au pays de la dépression » qui aborde différentes questions relatives à la dépression. Les thématiques étant introduites de façon chronologique, il peut être nécessaire d'avoir lu les textes précédents avant d'entamer celui-ci. 

[Lire la tribune précédente] [Lire l'introduction des tribunes]

Nous avons abordé dans la précédente tribune la question des conséquences de la dépression, ce qui a permis d'établir que du point de vue des personnes qui en ont souffert comme du point de vue des experts médicaux, la dépression est un problème considéré comme sévère, voire grave. Dans une perspective très critique, ceci pourrait cependant être considéré comme une opinion plutôt que comme un fait, cette opinion pouvant être influencée par « l'air du temps » : la dépression serait par exemple considérée comme grave par les experts et les personnes qui présentent les critères parce qu'ils ont « appris » à la considérer comme telle, plus qu'en raison de ses véritables effets. De quelles données (plus) "objectives" dispose-t-on pour déterminer que la dépression a de graves conséquences ? C'est la question à laquelle ce texte cherche à répondre. Deux études récentes, parmi de nombreuses autres, apportent des éléments de réponse.

La première, parue en 2003 dans le Journal of Affective Disorders [1] présente les résultats de l'étude NEMESIS, menée aux Pays-Bas. Elle cherche à évaluer l'impact de la dépression caractérisée sur la vie quotidienne. Pour cela, 7000 adultes tirés au hasard dans la population générale des Pays-Bas ont été suivis pendant 3 ans (de 1996 à 1999). Les niveaux d'invalidité présentés par ces 7000 personnes ont été observés régulièrement durant les trois ans. Parmi elles, 439 avaient présenté en 1996 une dépression caractérisée.

L'invalidité est définie comme une limitation dans le fonctionnement physique, psychologique ou social. Plus précisément, un instrument de mesure (un questionnaire intitulé Short-Form-36 Health Survey, ou SF-36 [2]) portant sur 8 domaines (fonctionnement physique, limitations dans l'exercice des rôles sociaux -conjugaux, amicaux, professionnels, parentaux...- dues à des problèmes physiques/des problèmes émotionnels, douleurs corporelles, santé générale, vitalité, fonctionnement social, santé mentale) a été utilisé.

Chacune des 8 échelles de ce questionnaire est graduée de 0 (le pire état de santé possible) à 100 (le meilleur). Deux autres indicateurs ont également été utilisés : le nombre de jours passés alités en raison de problèmes de santé mentale et le nombre de jours d'arrêts de travail dus à des problèmes de ce type. Les résultats montrent que les scores aux échelles SF-36 sont plus bas (c'est-à-dire plus mauvais) pour les personnes présentant un épisode dépressif et les nombres de jours d'arrêt de travail et de jours alités plus élevés. Les scores de toutes les échelles se dégradent, mais c'est sur la vitalité -c'est-à-dire le sentiment d'être tout le temps épuisé, fatigué ou au contraire d'être plein d'énergie- et l'accomplissement des rôles qu'ils se dégradent le plus. Les résultats se répartissent de la façon montrée dans le tableau 1 (voir en fin de texte). Les scores sont par ailleurs d'autant plus mauvais que le niveau de sévérité de la dépression est plus important (voir tableau 2 en fin de texte). 

Dégradation générale

Ces résultats montrent clairement l'impact de la dépression et de son niveau de sévérité sur plusieurs dimensions de la vie. Une critique souvent portée aux enquêtes en population générale sur la dépression est que ce qu'elles caractérisent comme "dépression" ne seraient en fait que des états passagers et sans conséquence de tristesse ou de difficultés existentielles. C'est un argument qu'on retrouve fréquemment dans certains médias grand public. Les données montrent au contraire qu'il existe une nette association entre dépression et dégradation de plusieurs domaines de la vie. Le cas de la dépression légère est intéressant : c'est en effet celui qui porte le plus à confusion avec des états de mal-être transitoires relevant de la condition humaine usuelle. De fait, dans les dépressions d'intensité légère on n'observe pas de dégradation sur la plupart des axes de fonctionnement. Cependant, même  la dépression d'intensité légère présente tout de même des conséquences importantes sur le fonctionnement psychologique et la possibilité d'accomplir ses rôles sociaux habituels. Cela signifie que, bien que ce niveau de sévérité n'oblige pas les personnes qui en souffrent à s'arrêter de travailler ou à s'aliter plus que les autres, et qu'il ait peu de conséquences sur le niveau général de santé, il a cependant des conséquences sur la vie relationnelle, conjugale, professionnelle...

La deuxième étude, parue en 2008 dans le même journal [3], concerne 358 patients présentant un épisode dépressif caractérisé, suivis pendant 15 ans dans le cadre d'une étude importante du National Institute for Mental Health américain, la Collaborative Depression Study. Cette enquête concerne non plus un échantillon en population générale, comme la précédente, mais un échantillon de patients ayant consulté dans 5 centres de soins "tertiaires" (c'est-à-dire le troisième niveau de recours, après la consultation du généraliste, puis celle du spécialiste en ville. Il s'agit donc de structures, hospitalières le plus souvent, spécialisées). Les modalités de fonctionnement dans les différentes activités de la vie quotidienne ont été évaluées sur une échelle à 5 niveaux, allant de 1 -aucune limitation- à 5 -quasiment incapable de mener l'activité à bien -, ainsi que la qualité des relations avec l'entourage. Ceci donne une indication des limitations psychosociales vécues par les personnes.

Selon les résultats, les personnes présentant un épisode dépressif au début de l'étude ont passé près de 60% du temps du suivi à un niveau de limitation se situant entre 3 et 5, et près de 30% à un niveau de 4 ou de 5, c'est-à-dire des limitations modérées à très sévères. Concernant plus spécifiquement leurs difficultés à travailler, l'incapacité de travailler a été totale ou quasiment totale durant en moyenne 20% du temps du suivi -soit 36 mois en moyenne sur une période de 15 ans-. C'est le domaine où le temps passé avec une incapacité totale ou quasi-totale est la plus importante. Dans les autres domaines, c'est 7% du temps "seulement "(plus de 12 mois) qui est passé avec ce niveau d'incapacitation.

Durant la période de suivi, les personnes ont vécu des moments avec des symptômes dépressifs et des moments sans symptômes. Le niveau d'incapacités psychosociales est directement corrélé à la présence de symptômes et au niveau de sévérité de l'épisode : le niveau d'incapacité était léger ou modéré lorsque les personnes souffraient d'un épisode au seuil inférieur du diagnostic (ou d'un état dysthymique, une forme atténuée mais chronique d'état dépressif), et il était modéré à sévère lorsque le diagnostic était caractérisé. Ces résultats montrent le caractère chronique et l'importance du niveau d'incapacité engendré par les troubles dépressifs.

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Si l'on considère les résultats des deux études que nous venons de présenter (et ceux d'autres études qui donnent des résultats similaires) et les résultats que nous avons présenté dans la précédente tribune, il apparaît clairement que les troubles dépressifs caractérisés ont de très sérieuses conséquences sur la vie des personnes qui en souffrent. Il est donc difficile de prétendre, sur la base des résultats empiriques, que la dépression -qu'il s'agisse de la dépression telle que la vive les personnes ou de la dépression telle que l'évaluent les enquêtes- n'est rien d'autre qu'un épisode de tristesse passager, sans conséquences, et que chacun connaîtra à un moment ou l'autre de sa vie. En vérité, 80% des personnes ne connaîtront aucun épisode dépressif dans leur vie, mais celles qui en présenteront présentent le risque de passer 20% de leur temps à être dans l'incapacité de travailler, et près de 10% à être même dans l'incapacité de fonctionner dans leur vie quotidienne.

Pour autant, cela ne suffit pas à considérer la dépression comme une "maladie", ni à justifier qu'il faille la traiter. On pourrait considérer que la souffrance associée à la dépression est nécessaire, que ses conséquences ne doivent pas être empêchées, voire qu'un traitement visant la réduction de ses symptômes pourrait faire plus de mal que de bien. Cette position, pour étrange qu'elle puisse paraître en première lecture, est pourtant sérieusement défendue par une portion significative des professionnels de la psychiatrie et de la santé mentale. Ainsi Roland Gori, un psychanalyste professeur de psychopathologie à l'Université d'Aix-Marseille, écrit-il dans un article récent [4] : "Aujourd'hui, la psychiatrie se trouve hantée et divisée par deux logiques inconciliables, l'une se réfère au pathei mathos de la connaissance tragique de la psychanalyse, la connaissance dans et par la souffrance [c'est moi qui souligne], l'autre à l'objectivation et à l'expertise des comportements, à leur neurozoologie, à leur classification et à leurs quantification à même d'établir des diagnostics-cibles pour les molécules chimiques et les thérapies cognitivo-comportementales. Ces deux logiques inconciliables établissent deux conceptions irréductibles l'une à l'autre du diagnostic, de la psychopathologie et de l'humain." (p. 41)

Que sont donc ces deux "conceptions irréductibles l'une à l'autre" qui seraient à l'oeuvre dans les théories et les traitements de la dépression, ce pathei mathos -une référence aux tragédies d'Eschyle- et cette neurozoologie qui sous-tendraient les conceptions des traitements ?

C'est ce que nous aborderons dans les tribunes suivantes, en commençant par les multiples traitements de la dépression qui ont été proposés et évalués de façon empirique, leurs fondements et leurs effets, avant de poursuivre par les (très) différentes théories des mécanismes de la dépression qui ont été et sont aujourd'hui proposées.

Références citées

1.         Kruijshaar, M.E., et al., Levels of disability in major depression: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J Affect Disord, 2003. 77(1): p. 53-64.

2.         Ware, J.E., Jr. and C.D. Sherbourne, The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care, 1992. 30(6): p. 473-83.

3.         Judd, L.L., et al., Psychosocial disability and work role function compared across the long-term course of bipolar I, bipolar II and unipolar major depressive disorders. J Affect Disord, 2008. 108(1-2): p. 49-58.

4.         Gori, R., La psychopathologie en questions aujourd'hui Cliniques Méditerranéennes, 2005. 71: p. 41-57.

Figures