Dr Chevallier : "Il n'y a pas de "meilleure" position pour accoucher. Tout dépend de ce que la patiente en attend."

Comment connaître à l'avance la date où l'on va accoucher ?

Dr Guy Chevallier : Il y a plusieurs cas envisagés. Quand l'accouchement est normal, on calcule habituellement la date de l'accouchement en ajoutant 14 jours à la date de début des dernières règles plus 9 mois. Par exemple, si les dernières sont du 1er janvier, on considère que l'accouchement sera le 14 octobre.

	Le Dr Guy Chevallier est gynécologue-obstétricien. Il est l'auteur de l'ouvrage "La césarienne", paru aux éditions Horay. Photo © L'Internaute

Il faut préciser que cette date restera toujours théorique, car l'accouchement peut avoir lieu quelques jours avant ou quelques jours après, tout en restant tout à fait normal. Quand on prévoit, quelque en soit la raison, ou un déclenchement de l'accouchement, ou une césarienne systématique, il est évident que le jour peut être tout à fait précisé.

Perd-t-on systématiquement les eaux ?
La perte des eaux est fréquente au tout début de l'accouchement. Eventuellement même au domicile de la patiente. Dans les autres cas, la poche des eaux est rompue artificiellement par le médecin ou la sage-femme. En général, lorsque le col est dilaté entre 3 et 5 cm.

Comment fonctionne la péridurale ? Est-elle efficace à tous les coups ?
La péridurale est une anesthésie dite loco-régionale, c'est-à-dire qu'elle insensibilise la totalité de la moitié inférieure du corps (à partir de la ceinture). On la réalise en faisant une injection entre deux vertèbres de la colonne lombaire pour l'injecter autour d'une méninge - ou dure-mère- qui se trouve dans le canal rachidien. La péridurale est maintenant de plus en plus pratiquée. Elle est extrêmement efficace si elle est exécutée avec une méthode correcte, mais actuellement presque tous les anesthésistes en ont pris l'habitude et la font sans aucun problème.

Quels sont les inconvénients de la péridurale ?
Les inconvénients sont de moins en moins fréquents au fur et à mesure que sa pratique s'étend. Il arrive encore cependant, qu'elle soit responsable de quelques petits troubles dans les 24h qui suivent l'accouchement : maux de tête, douleurs dans les membres inférieurs, et parfois difficultés à évacuer la vessie, ce qui explique que très souvent on laisse une sonde urinaire pendant 24h. En fait, en pratique, il faut savoir que la péridurale met entre 15 à 20 minutes pour agir, ce qui exclut son usage dans les cas d'ailleurs très rares, d'extrême urgence.

La péridurale est-elle douloureuse ?
La péridurale n'est pas douloureuse quand elle est bien faite. On fait d'ailleurs, une petite anesthésie locale, avant de faire la piqûre anesthésiante.

Comme expliquez-vous le succès des accouchements "naturels", sans péridurale ?
Je ne crois pas que les accouchements dits naturels soient tellement plus réclamés actuellement. Peut-être, y-a-t-il une petite tendance chez les femmes qui refusent toute participation médicamenteuse à l'accouchement. Probablement par peur d'un retentissement quelconque sur la santé du bébé et, pour certaines, l'impression qu'on leur "vole" leur accouchement.

Il existe la possibilité d'accoucher dans l'eau, est-ce moins douloureux ? L'accouchement après préparation dans l'eau peut se rapprocher de celui avec ce que l'on appelle depuis longtemps la préparation à l'accouchement sans douleur. On peut en rapprocher d'autres méthodes comme la sophrologie ou l'hypnose. Il est en raison de leur nature, très difficile d'apprécier l'efficacité de ces différentes méthodes.

Pensez-vous que la position couchée est la meilleure pour accoucher ?
Il n'y a pas de "meilleure" position pour accoucher. En position couchée, assise, ou accroupie, il n'y a aucune notion médicale qui montre véritablement sa supériorité. En fait, tout dépend de ce que la patiente en attend.

Etes-vous pour une préparation de l'accouchement pendant la grossesse ? Que pensez-vous de tous les cours prénataux qui fleurissent ?
Je ne suis pas sûr que les cours prénataux "fleurissent" véritablement. Je crois que les cours concernant notamment ce que l'on appelle la préparation à l'accouchement sans douleur, ont fait la preuve de leur efficacité, à condition de ne pas leur demander plus qu'elles ne peuvent, et de bien comprendre, qu'il ne s'agit en aucun cas, de l'équivalent d'une anesthésie. Elles permettent par contre, à la patiente, comme on le dit parfois, de mieux "dominer" son sujet.

Que pensez-vous de l'accouchement à domicile ? Est-il plus risqué ?
Je suis personnellement plutôt contre l'accouchement à domicile. Lorsque cet accouchement se déroule parfaitement normalement, il est évident, qu'une femme peut accoucher à domicile. C'est d'ailleurs ce qui se passait couramment il y a 2 ou 3 générations. Par contre, il est évident que si devait apparaître une complication en cours de l'accouchement (et notamment une hémorragie qui peut apparaître de façon inopinée et imprévisible) on risque alors à domicile des complications gravissimes pour la mère et le bébé.

"En France, on fait 20% de césariennes (soit 150 000 sur 750 000 naissances). Ce chiffre n'est pas supérieur à celui de la plupart des pays européens."

Le recours à la césarienne est-il toujours à bon escient ? Pourquoi la pratique de la césarienne est-elle si fréquente en France ?
Il est extrêmement difficile de définir le terme "à bon escient". En effet, la nécessité (les médecins disent une "indication") est très discutée en fonction de chaque cas, certains étant pour, et d'autres contre. Actuellement en France, on fait en moyenne 20% de césariennes (soit 150 000 sur 750 000 naissances) mais ce chiffre n'est pas supérieur à celui de la plupart des pays européens. Il est même plus élevé aux Etats Unis.

Que pensez-vous des césariennes de "confort" de plus en plus demandées par les jeunes femmes modernes ? Leur nombre n'est-il pas affolant ?
Le nombre des césariennes dont vous parlez ne sont pas si nombreuses que vous le dites car la plupart des médecins, au moins en France, savent expliquer à leurs patientes que la césarienne n'est pas sans risque et qu'on ne peut donc pas la considérer comme le nec plus ultra en matière de sécurité, ni pour la maman, ni pour le bébé.

Quels sont les risques d'une césarienne ?
La césarienne est devenue une intervention dont la technique est parfaitement réglée et par suite dont les conséquences sont devenues rares. Elles sont toutefois un peu plus élevées qu'après un accouchement naturel : complications infectieuses au niveau de la cicatrice, infections urinaires...

J'ai entendu dire que la césarienne multipliait le risque de mortalité maternelle, qu'en est-il ?
Le risque de mort maternelle est effectivement, selon les statistiques, multiplié par 2 à 5. Encore faut-il préciser que 3 fois sur 4, la mort n'est pas due à la césarienne elle même, mais à la cause qui l'a nécessitée. Elle reste heureusement exceptionnelle (18 sur 100 000 naissances).

Y a-t-il un lien entre incontinence urinaire et césarienne ?
Non, il n'y a pas de rapport entre les deux. On voit plutôt plus d'incontinences après les accouchements naturels. Il en est de même pour ce que les femmes appellent "descente d'organes" et qui s'appelle médicalement "un prolapsus".

Peut-on avoir deux césariennes consécutives ?
Non seulement il est possible d'avoir 2 césariennes consécutives sans aucun risque particulier, mais on en fait généralement, si la patiente le souhaite, 3 sans aucun problème. Il est tout à fait possible aussi d'aller jusqu'à 5 césariennes chez la même femme.

J'ai 2 enfants. Mon premier accouchement était par voie basse, mon second par césarienne en urgence car c'était un siège complet (non prévu). Si j'ai un troisième enfant, y a-t'il un risque d'avoir de nouveau un siège complet et un césarienne ?
Il est impossible de savoir à l'avance si votre futur enfant se présentera de nouveau en présentation du siège. Si c'est le cas, une nouvelle césarienne sera probablement nécessaire en raison de l'association présentation du siège et un utérus cicatriciel. S'il s'agit d'une présentation dite céphalique (c'est-à-dire la tête en bas), le risque d'une nouvelle césarienne est statistiquement de 1 sur 2 en raison de la cicatrice qui existe sur votre utérus.

Quelles sont les solutions quand l'enfant se présente par le siège ?
Tout dépend de plusieurs facteurs. S'il s'agit d'un 1er accouchement, beaucoup de médecins (mais pas tous) préfèrent pratiquer une césarienne. S'il y a déjà précédemment des accouchements qui se sont déroulés normalement, il est tout à fait légitime, d'envisager un accouchement naturel malgré le siège. Encore faut-il prévoir qu'il ait lieu dans un établissement ayant un excellent plateau technique pour pouvoir faire rapidement une césarienne si elle apparaît nécessaire au cours de l'accouchement.

Doit-on systématiquement recourir à une épisiotomie ? Peut-il y avoir des complications par la suite (infections, etc...) ?
Le recours à l'épisiotomie n'est pas du tout systématique. Elle est nécessaire toutefois lorsque le périnée n'est pas suffisamment souple pour se dilater correctement au passage de la tête du bébé. Ceci est d'autant plus vrai que le bébé en question est plus gros. Les complications de ce geste sont très rares, et se résument presque à la possibilité d'une petite infection de la cicatrice. Il est vrai aussi que certaines patientes disent que la présence de cette cicatrice perturbe au moins au début, la reprise de la vie sexuelle, bien qu'il soit difficile d'apprécier quel est l'importance du facteur psychologique qui peut intervenir.

Auriez-vous des conseils pour éviter une épisiotomie ?
Aucune des précautions qui ont été éventuellement recommandées et notamment les mouvements de gymnastique périnéale, n'ont jamais fait la preuve de leur rôle préventif.

Dans quel cas l'épisiotomie est elle indispensable ?
On sait par ailleurs que certaines femmes ont naturellement un périnée moins souple que d'autres, c'est par exemple le cas de femmes qui pratiquent intensément certains sports. De même, la carnation de la peau semble jouer un rôle et on dit couramment que les blondes et les rousses ont des périnées plus fragiles que les brunes.

Est-il vrai que des femmes plus "fortes" ont plus de chance d'accoucher par voie basse que le contraire ou est-ce une idée fausse ?
C'est tout à fait faux. Il y a une prise de poids idéale au cours de la grossesse qui se situe autour de 10-12 kilos. Une prise excessive de poids favorise la survenue d'un certain nombre de complications (albumine dans les urines, hypertension artérielle, œdèmes). Ceci n'est évidemment pas fait pour faciliter l'accouchement par voie basse et peut même être une cause de césarienne.

"il faut que les papas en aient fortement l'envie et ne se sentent pas obligés parce que c'est la mode."

Les papas doivent-ils assister en toutes circonstances à l'accouchement ? Si oui de quelle manière ?
La présence du papa à l'accouchement est tout à fait une affaire personnelle qui doit être décidée par le couple, et non par le médecin. Ce qui est sûr c'est qu'il faut que les papas en aient fortement l'envie et ne se sentent pas obligés parce que c'est la mode. De toutes façons, ils se tiennent près de la tête de la patiente, et non pas du côté du médecin.

Quel est le poids "normal" d'un bébé à la naissance ?
Le poids statistiquement "normal" d'un enfant à la naissance est de 3250 grammes à quelques dizaines de grammes près. On parle de "gros" enfant à partir de 4000 grammes. La taille moyenne est de 50 cm.

Dr Chevallier : Je crois que les grossesses et les accouchements se dérouleront d'autant mieux qu'il y aura un climat de confiance entre la patiente et le médecin. Merci.