Comment décoder les remboursements d'une assurance santé

Entre abréviations et modes de calculs différents, pas facile de toujours comprendre ce que garantissent les complémentaires santé. Apprenez à les déchiffrer.

Hospitalisation, consultations, frais d'optique ou dentaires... La Sécurité sociale ne rembourse pas toutes les prestations à la même hauteur. Le ticket modérateur, à savoir la part non remboursée à l'assuré, peut être atténué par la souscription d'une complémentaire santé. Si chacun peut aisément constater, et comprendre, que le niveau de garantie d'une complémentaire santé dépend du montant de la prime, cela devient rapidement plus complexe pour bien évaluer la part remboursée par la mutuelle.

Evaluer les niveaux de remboursement

Ainsi, parfois les taux de remboursements affichés intègrent la part assumée par la Sécurité sociale. Par exemple, "100 %" pour la consultation d'un médecin. En fait, ce chiffre intègre les 70 % du montant de l'acte pris en charge par la Sécurité sociale et les 30 % effectivement assumés par la mutuelle, hors franchise médicale.

Dans d'autres cas, les niveaux de remboursements proposés se basent sur un autre mode de calcul. Le taux "100 %" correspond alors à un remboursement équivalent à la totalité du tarif conventionnel fixé, et régulièrement révisé, par la Sécurité sociale. Autrement dit, dans le cas d'une consultation d'un médecin conventionnée à 22 euros, la Sécurité sociale rembourse environ 15 euros et la mutuelle peut prendre en charge jusqu'à 15 euros.

Dans les faits, si le médecin ne pratique pas de dépassement d'horaire, elle ne remboursera que 7 euros environ. Le patient est en fait certain que la visite chez son praticien sera entièrement remboursée si elle n'est pas facturée au-delà de 30 euros. Sinon, il y sera de sa poche, à moins d'avoir opté pour une formule qui rembourse au-delà de 100 %.

Sur ce dernier principe, un niveau de remboursement à 200 %, par exemple pour des soins hospitaliers, correspond à la situation suivante : pour un soin conventionné à 100 euros, la mutuelle versera jusqu'à 200 euros si besoin est. Autrement dit, tant que ce soin est facturé moins de 300 euros, l'assuré sera totalement remboursé. Dès que vous lisez un taux supérieur à 100 %, il faut appliquer ce mode de calcul.

Des mutuelles callent par fois leurs tarifs sur le plafond mensuel de la Sécurité sociale, 3086 euros pour l'année 2013. Par exemple, les lentilles jetables sont prises en charge à hauteur de 12 % du plafond, autrement dit 370,32 euros.

Des modes forfaitaires

Pour certains actes, le tarif conventionnel s'avère très bas. Ainsi pour une monture de lunette, il est de 2,84 euros. Pour palier à cette situation, les mutuelles peuvent proposer de rembourser à hauteur du tarif conventionnel et de compléter leur contribution par le versement d'une somme forfaitaire. En ce cas, sur le contrat, il est indiqué : 100 % + 210 euros, par exemple.

Dans d'autres situations, la mutuelle ne tient pas compte du tarif conventionnel et fixe un remboursement forfaitaire, parfois limité dans le temps. C'est notamment le cas pour une hospitalisation : le forfait journalier n'est plus versé au-delà de 90 jours par an. La mutuelle peut aussi limiter pour chaque année le nombre de fois où elle rembourse une prestation, telle que la chiropractie.

Pour bien décoder les garanties des assurances santé, retenez ces abréviations, qui jalonnent les prospectus des mutuelles :

TC : tarif conventionnel ou tarif de convention

FA : forfait annuel

TM : ticket modérateur

RO : régime obligatoire

Attention à la franchise médicale

Pour finir, sachez qu'une assurance santé, quelle que soit la formule retenue, ne peut pas prendre en charge la franchise médicale plafonnée à 50 euros par an. Une information qui n'est pas toujours intégrée dans les tarifs proposés. Cette franchise entraîne uneparticipation forfaitaire de 1 euro par consultation ou acte médical -dans la limite de 4 euros par jour- et de 0,50 euro par boîte de médicament et acte paramédical réalisé par certains professionnels. Seule la franchise forfaitaire de 18 euros applicable lors d'un acte médical dépassant 91 euros peut être prise en charge par la mutuelle.