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Question
Février 2008
Que veulent dire les remboursements des complémentaires santé qui dépassent 100 % ?
Pour vos remboursements de frais de soins de santé, la Sécurité Sociale se base toujours sur une grille de tarifs négociés avec les professionnels de la santé. C'est ce que l'on appelle les tarifs conventionnés. Par exemple, une consultation est fixée à 20 euros chez un médecin généraliste et à 22,87 euros chez un spécialiste. Les remboursements de la mutuelle santé prennent pour référence ces tarifs conventionnés. Les taux de remboursement, exprimés effectivement en pourcentage, indiquent le montant maximal de la prestation pris en charge par rapport au tarif de la Sécurité sociale. Ainsi, pour une consultation chez un spécialiste, facturée à 40 euros, la Sécurité Sociale rembourse 70 % des 22,87 euros conventionnés, c'est-à-dire 16 euros. Une assurance-santé à 100 % va prend en charge la différence entre le montant remboursé et le tarif conventionné, soit 6,87 euros. Au total, les frais à votre charge vont s'élever, en ce cas, à 17,13 euros. Une mutuelle avec une couverture à 150 % vous remboursera 10,30 euros (6,87 x 150 %). Dans ce cas, les frais à votre charge ne sont plus que de 13,7 euros.
Bref, lorsque les professionnels de santé pratiquent le dépassement d'honoraires, c'est-à-dire facturent un prix plus élevé que les tarifs fixés par la Sécurité sociale, une complémentaire, par exemple à 100%, vous garantie un remboursement complet du tarif conventionné, mais pas au-delà. En effet, la Sécurité sociale rembourse généralement qu'à hauteur de 70 % du tarif de convention. Du coup, l'assurance santé couvrant à 100 % complète le remboursement du tarif de convention. Au-delà les frais sont à votre charge.
En optant pour une complémentaire santé à 120 %, 150 %, voire plus, votre budget subit moins les dépassements d'honoraires. Un choix qui n'est pas vain : une enquête de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) montre, qu'en 2005, pas moins de 39 % de médecins spécialistes français pratiquent des dépassements d'honoraires. Par exemple, il n'est pas rare qu'un ophtalmologiste demande 30 euros pour sa consultation alors que le tarif de convention est de 22,86 euros.
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