Syndrome PIMS Covid : la pseudo-maladie de Kawasaki inquiète de nouveau
[Mis à jour le 30 juillet 2020 à 19h40] La "pseudo-maladie de Kawasaki" ou syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS), anciennement appelée "MIS-C" (pour Multisystem inflammatory syndrome in children), inquiète de nouveau, mais au sujet des vaccins cette fois-ci. Selon le nouveau protocole contre le Covid à l'école, dévoilé ce 28 juillet en vue de la rentrée scolaire, seuls les collégiens et lycéens vaccinés pourront continuer à aller en classe si un cas de coronavirus y était détecté ou s'ils étaient cas-contact. Une incitation claire à la vaccination des plus de 12 ans qui pose de nouveau la question des enfants ayant été touchés par le syndrome PIMS.
Concernant ces enfants ayant souffert du syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS), le conseil d'orientation de la stratégie vaccinale suggérait le 11 juin dernier, qu'il était "raisonnable pour l'instant de ne pas les vacciner contre le Covid-19 afin d'éviter un risque de réponse inflammatoire sévère", et ce "au vu de la réaction inflammatoire aberrante à l'égard du virus SRAS-CoV-2 développée par ces enfants, et de l'absence de littérature scientifique sur la sécurité de la vaccination anti-Covid-19 pour les enfants ayant fait un PIMS". Olivier Véran, interrogé à ce sujet à l'Assemblée nationale le 20 juillet dernier, notamment sur la question des contre-indications, a appuyé ces préconisations ; ce qui a eu pour effet de remettre en lumière ce sujet qui avait disparu des radars depuis plusieurs mois.
Quels sont les symptômes du PIMS, nouvelle infection chez les enfants ?
Ce syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS) serait atypique et totalement inédit avant l'émergence du coronavirus. Concrètement, le syndrome PIMS est proche du syndrome de Kawasaki. Il s'agit d'une "nouvelle entité inflammatoire systémique chez l'enfant", explique la rédaction de LCI dans un article récent. Ses symptômes associent de la fièvre, une altération de l'état de santé générale ainsi que que des troubles digestifs. D'autres signes cliniques, plus rares, peuvent aussi apparaître (toux, prurit, tachycardie, hypotension). Lors de son émergence, le PIMS combinait deux types de réactions connues :
- Le syndrome de Kawasaki est connu depuis 1967 et sa découverte au Japon. Il s'agit d'une maladie des vaisseaux sanguins mystérieuse frappant les plus jeunes, généralement de 1 à 8 ans, et caractérisé par une "vascularite fébrile", touchant les veines et petites artères. La cause de ce syndrome vasculaire affectant les jeunes enfants reste indéterminée.
- Les chocs toxiques constatés chez les enfants présentent quant à eux plusieurs caractéristiques communes avec l'orage cytokinique, un emballement du système immunitaire observé dans les cas les plus graves du coronavirus et qui débouche sur une réaction hyper-inflammatoire pouvant devenir mortelle
Les symptômes du PIMS empruntent donc à l'un et à l'autre et sont d'ailleurs nombreux : éruptions cutanées, fièvre élevée autour de 39-40°, ganglions, douleurs abdominales, vomissements ou diarrhées, faisant parfois penser à une appendicite, mais aussi problèmes respiratoires et cardiaques. Les symptômes débutent avec des troubles digestifs et évoluent sur un état de choc respiratoire. Une myocardite, c'est-à-dire une inflammation du tissu musculaire du coeur, peut s'en suivre et aboutir à des défaillances cardiaques.
La liste officielle des symptômes
Santé publique France a plus récemment publié une page sur son site Internet entièrement consacrée ai syndrome PIMS. Elle indique que les signes qui doivent alerter chez les enfants et adolescents âgés de 0 à 19 ans présentant sont une fièvre pendant 3 jours pou plus associée au moins deux des signes suivants :
- éruption cutanée ou conjonctivite bilatérale non purulente ou signes d'inflammation mucocutanée (bouche, mains ou pieds) ;
- hypotension ou état de choc ;
- signes de dysfonctionnement myocardique, de péricardite, de valvulite ou d'anomalies coronariennes (anomalies à l'échocardiographie ou taux élevés de troponine/NT-proBNP) ;
- éléments révélateurs d'une coagulopathie (anomalie du TP, TCA, D-dimères élevés) ;
- troubles gastro-intestinaux aigus (diarrhées, vomissements ou douleurs abdominales) ;
Côté médical, le jeune malade doit aussi présenter "des marqueurs d'inflammation élevés tels que l'ESR, la protéine C-réactive ou la procalcitonine", sans "aucune autre cause microbienne évidente d'inflammation, comme une septicémie bactérienne ou des syndromes de choc staphylococcique ou streptococcique". Il doit surtout présenter "des éléments révélateurs d'une COVID-19 (par RT-PCR, test de détection d'antigènes ou sérologie positive) ou contact probable avec des patients atteints de COVID-19".
La Haute autorité de santé a par ailleurs publié, début juillet, une note à l'attention des médecins généralistes et des pédiatres afin de les aider à diagnostiquer le syndrome. Elle mentionne trois symptômes clés : "fièvre élevée + altération marquée de l'état général + signes digestifs".
Combien de cas ont été constatés chez les enfants en France ?
L'infection multiple dite PIMS a fait l'objet d'une alerte en France dès le 27 avril 2020. Plusieurs médecins ont depuis remonté leurs observations à Santé publique France. Une page dédiée a été créée sur le site de l'observatoire sanitaire français. Nous y apprenons qu'entre le 1er mars 2020 et le 25 juillet 2021, 631 cas de syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (ou PIMS) ont été signalés, dont 556 en lien avec le Covid-19. Un séjour en réanimation a été nécessaire pour 253 enfants (40%) et en unité de soins critiques pour 166 (26%). Les régions ayant signalé le plus grand nombre de cas sont l'Île-de-France (261 cas, 41%),
Provence-Alpes-Côte d'Azur (87 cas, 14%), Auvergne-Rhône-Alpes (75 cas, 12%), Grand Est (43 cas, 7%) et Nouvelle Aquitaine (31 cas, 5%). Les autres régions ont rapporté moins de 25 cas chacune, indique un rapport plus détaillé en date du 27 juillet 2021.
Les enfants sont-ils en danger ?
L'inquiétude est d'abord mondiale car le PIMS est observé sur tous les continents. La société britannique de soins intensifs pédiatriques (PICS) et le National Health Service (NHS), l'autorité sanitaire britannique, avaient publié dès le lundi 27 avril 2020 une première alerte qui a tout de suite préoccupé les autorités sanitaires européennes. Leur communication était à l'origine publiée dans le Health Service Journal, destiné aux professionnels de la santé, à qui ils demandaient de faire remonter les cas de "Kawasaki-like", faisant part de leur crainte d'un rapprochement avec le Covid-19. Ce type d'alerte interne au réseau médical est courant. Mais depuis, le Royaume-Uni a rapporté plusieurs centaines de cas au total, frappant des enfants pour la plupart âgés entre 5 et 16 ans et n'ayant aucun souci de santé, ainsi que le décès suspect d'un bébé de 8 mois. "C'est quelque chose qui nous préoccupe", avait assuré dès la fin avril 2020 le ministre de la Santé britannique, Matt Hancock, à la radio LBC. Et il n'était pas le seul. "Nous suivons cette question avec attention", avait indiqué de son côté à l'AFP un porte-parole de l'Office fédéral suisse de la Santé. Des dizaines de cas de PIMS ont aussi été rapportés en Espagne, en Belgique, ou dans le nord de l'Italie, où l'épidémie de Covid-19 a fait des ravages.
La nouvelle infection à symptômes multiples avait aussi fait l'objet d'une alerte des autorités américaine jeudi 14 mai 2020, à destination des professionnels de santé. Les Centres américains de prévention et de lutte contre les maladies (CDC) avaient talors rapporté une centaine de cas outre-Atlantique et au moins trois enfants morts dans l'Etat de New York. Les autorités américaines avaient donc appelé à la vigilance et demandé aux médecins de signaler "toute mort infantile avec preuve d'une infection au SARS-CoV-2". "Les prestataires de soins qui ont traité ou traitent des patients de moins de 21 ans correspondant aux critères de (la maladie) PIMS doivent signaler les suspicions de cas à leur département de santé local", ont aussi fait savoir les Centres de prévention américains.
Des traitements pour une prise en charge précoce
Il y a quelques mois, une étude au sujet de la recrudescence de ce type de cas chez les enfants avait été publiée par des médecins de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Elle avait été menée sur 35 enfants atteints de ce syndrome multi-systémique, autrement dit se traduisant par une infection aux multiples symptômes, allant de problèmes digestifs et de diarrhées jusqu'à des problèmes respiratoires et cardiaques, en passant par une forte fièvre et des éruptions cutanées. Un court texte a été publié le mardi 19 mai 2020 sur le site de l'AP-HP et des conclusions plus détaillées dans la revue spécialisée Circulation. En résumé, cette nouvelle étude montre l'efficacité des traitements aux immunoglobulines pour ces cas particulièrement graves, mais non-mortels s'ils sont pris à temps.
"La plupart de ces enfants ont eu besoin de recevoir des traitements soutenant la fonction du cœur qui était altérée et d'être ventilés mécaniquement", écrivaient notamment les médecins qui indiquaient que dix patients sur 35 "ont été placés temporairement en assistance circulatoire". "Cette publication montre clairement que cette complication rare de la COVID-19 chez l'enfant et exceptionnelle chez l'adulte jeune peut être d'une très grande gravité. L'ensemble de la communauté de cardiologie pédiatrique s'accorde pour identifier une maladie émergente qu'il conviendrait d'appeler inflammation multisystémique de l'enfant associée au SARS-CoV-2 dans laquelle l'atteinte du muscle cardiaque est au premier plan", poursuivaient les auteurs. "Le traitement, superposable à celui de la maladie de Kawasaki, est semble-t-il efficace chez la plupart des enfants", concluaient-ils, affirmant que tous les enfant avaient été traités "par des immunoglobulines associées parfois à des corticoïdes".
Le docteur Jimmy Mohamed de l'AP-HP avait précisé sur Europe 1 que ces enfants "avaient en moyenne dix ans" et "dans un tiers des cas, ils présentaient des comorbidités, comme un surpoids ou de l'asthme". Il appelait alors les parents constatant des symptômes digestifs à consulter leur médecin. "Il pourra vous rassurer ou vous adresser vers une spécialiste", ajoutait-il.
Le risque de décès chez les enfants touchés est-il élevé ?
En France, sur les 631 cas recensés, on ne déplore à ce stade qu'un seul décès des suites de cette infection multi-systémique selon Santé publique France. Un garçon âgé de 9 ans mort à Marseille le samedi 9 mai 2020. Ce dernier faisait partie d'un groupe de cinq enfants admis à l'hôpital de la Timone pour suspicion de syndrome de Kawasaki, au lieu des trois cas annuels généralement recensés, écrivait alors La Provence. Le professeur Fabrice Michel, chef du service de réanimation pédiatrique de la Timone, avait plus tard précisé que l'enfant était décédé après sept jours de soins dans leurs services. Il avait été transporté à l'hôpital après "un malaise grave avec un arrêt cardiaque" à son domicile, situé à Marseille. Les médecins de la Timone, ainsi que l'AP-HM dans un communiqué, avaient donné d'autres détails sur ce cas dramatique. L'attaque cardiaque serait bel et bien "liée à ce syndrome" qualifié de "post-infection au Covid". L'analyse sérologique a démontré que l'enfant avait été "en contact" avec le coronavirus, mais n'en avait pas développé les symptômes.
Un autre décès suspect au Royaume-Uni a très vite intrigué les autorités sanitaires européennes. Un bébé de 8 mois est mort en avril 2020 à l'hôpital Derriford de Plymouth, probablement de cette mystérieuse infection. La mère du nourrisson avait par la suite lancé un appel aux autorités britanniques jugeant "insensé" le fait que les enfants retournent à l'école le 1er juin 2020 outre-Manche. "D'autres enfants vont mourir. D'autres parents seront dans la même situation inimaginable, à moins que le gouvernement ne commence à écouter les conseils des scientifiques", avait-elle déclaré au Mirror.
Pour le professeur Fabrice Michel de la Timone à Marseille, qui s'est chargé du premier cas mortel en France, il faut au contraire continuer de "rassurer les parents". "Tous les autres cas dont nous avons eu connaissance se sont remis, en quelques jours, après traitement à l'immuglobuline", soulignait-il au printemps 2020 auprès de La Provence. "Nous parlons beaucoup entre nous de ce syndrome, car il prend des formes très diverses, nous sommes donc très attentifs", mais les cas recensés "ne doivent pas inquiéter outre mesure", a-t-il assuré, prévenant tout de même les parents qu'il faut "consulter quand les enfants ont de la fièvre pendant plus de deux jours et des signes associés". "Ce qui est certain c'est que cette maladie reste heureusement très rare. Elle peut être grave mais évolue dans la majorité des cas", abondait l'AP-HM. "En cas de fièvre élevée et durable, de manifestations inflammatoires (ganglions, éruptions) chez l'enfant, il convient de demander rapidement un avis médical", préconisait aussi Santé publique France dès le 15 mai 2020.
Y a-t-il vraiment un lien avec le coronavirus ?
Le lien entre le PIMS et l'épidémie de coronavirus semble désormais établi après la publication de nombreuses études pendant plus de 12 mois. Santé publique France indique dans son rapport du 27 juillet 2021 que sur les 631 cas recensés en France, 556 se sont révélés en lien avec le Covid-19. "Un délai moyen de survenue des PIMS de quatre à cinq semaines après l'infection par le SARS-CoV-2 avait été observé lors de la première vague de l'épidémie. Après un pic observé en semaine 18-2020 (semaine d'hospitalisation), le nombre de cas signalés a diminué de manière importante au cours de l'été, avant une nouvelle augmentation depuis la semaine 39-2020 (fin septembre) : 412 cas ont été rapportés entre le 21 septembre 2020 et le 25 juillet 2021, majoritairement en lien avec le SARS-CoV-2 (397 cas, 96%)", détaille l'autorité de santé.
Le lien avec le coronavirus n'est pas nouveau. Dans l'étude de l'AP-HP menée dès le printemps 2020 et mentionnée plus haut dans cet article, près de 90% des 35 enfants traités pour le syndrome PIMS avaient eu une PCR ou une sérologie positive au Covid-19. "Le lien avec l'infection par le coronavirus SARS-CoV-2 est avéré chez 88% d'entre eux qui ont développés des anticorps contre celui-ci", écrivait l'AP-HP sur son site.
Le professeur Alexandre Belot, pédiatre à l'hôpital Femme-mère-enfant de Lyon, qui a animé une étude épidémiologique pour recenser tous les cas avec Santé publique France, indiquait sans détour au Parisien dès le 15 mai 2020 que "le lien entre le virus et le syndrome de Kawasaki" était "confirmé". "Nous avons noté une augmentation notable du nombre de cas quatre semaines après la vague épidémique qui a traversé le pays, puis une importante diminution. Ils étaient concentrés dans les régions où le virus était fortement présent : le Grand-Est (9,6 % des cas), l'Ile-de-France (58,4 %) et, dans une moindre mesure, l'Auvergne-Rhône-Alpes", ajoutait le scientifique.
La Société francophone pour la rhumatologie et les maladies inflammatoires en pédiatrie (SOFREMIP) a publié dès le 29 avril 2020 une lettre, toujours disponible sur le site de la Société française de pédiatrie. Ses experts se disaient "interpellés depuis plusieurs semaines par la description de cas pédiatriques en réanimation de myocardite avec défaillance circulatoire". "Dans le contexte actuel de la pandémie de COVID-19 l'association de ces cas au SARS-CoV2 est possible, même si elle n'a pas pu être prouvée pour tous les patients", écrivaient déjà les sociétaires qui jugeaient "essentiel par ailleurs de ne pas oublier de rechercher les autres virus qui sont classiquement associé à la maladie de Kawasaki atypique et qui pourraient circuler à cette saison : adénovirus, entérovirus, coxsackie".
Une réaction postérieure au coronavirus ?
La survenue des PIMS semble tardive au regard de l'infection au coronavirus. Selon les premières hypothèses qui font l'objet d'un relatif consensus dans le monde médical (lire les dernières études ici), la maladie multi-systémique pourrait en réalité en être un dommage collatéral à retardement. "Nous n'affirmons pas qu'il y a une causalité entre l'infection par le Covid-19 et ces tableaux cliniques. Mais une hypothèse en ferait une maladie secondaire au Covid-19, comme une conséquence d'une infection souvent passée inaperçue. Un phénomène inflammatoire à retardement", estimait Pierre-Louis Léger sur BFMTV au début du mois de mai 2020.
La thèse de la maladie post-infectieuse, "avec une réaction secondaire à l'infection" a été reprise par Damien Bonnet de Necker. Selon lui, l'emballement du système immunitaire constaté chez les enfants touchés pourrait être une suite de leur contamination au coronavirus. Les jeunes patients pourraient avoir, dans un premier temps, développé "de bons anticorps" pour se débarrasser du coronavirus, avant qu'"un certain nombres de cellules commencent à se mettre en marche de manière excessive". Les infections pourraient être liées en effet à la production de toxines en réponse à une infection bactérienne.
En résumé, "le système immunitaire réagit trop fort et crée des dégâts", indiquait en 2020 Véronique Hentgen, infectiologue et pédiatre dans Le Parisien. Le quotidien francilien donnait la parole le vendredi 15 mai au professeur Alexandre Belot, qui avançait quant à lui deux hypothèses : "soit le développement de la maladie est favorisé par un excès de la réponse immunitaire de certains enfants, sur fond de facteurs génétiques. Soit elle est liée à des mutations du virus lui-même qui entraîneraient chez les jeunes patients ce type de réponse".
"Nous n'avons absolument pas d'explication médicale à ce stade. Est-ce qu'il s'agit d'une réaction inflammatoire qui vient déclencher une maladie préexistante chez des enfants atteints par ce virus ou une autre maladie infectieuse ? Il y a beaucoup de questions", a pour sa part affirmé le ministre de la Santé Olivier Véran fin avril 2020 reprenant peu ou prou les mêmes hypothèses. Le ministre disait alors ne pas avoir de réponse à ce stade et précisait que "certains enfants touchés, mais pas tous, se sont avérés porteurs du coronavirus". "Je mobilise la communauté soignante, la communauté scientifique en France et à l'international pour avoir le maximum de données possible, pour voir s'il y a lieu de faire un lien entre le coronavirus et cette forme qui, jusqu'ici, n'avait pas été observée nulle part", a-t-il résumé.
Une piste suivie aussi à l'étranger
A l'étranger aussi la piste d'une réaction post-coronavirus est suivie, comme l'a indiqué le pédiatre américain Sunil Sood, du centre médical pour enfants Cohen à New York, interrogé par l'AFP au printemps 2020. "Ils avaient le virus, leur corps l'a combattu. Mais maintenant il y a cette réponse immunitaire différée et excessive", selon ce spécialiste. Mais comme pour épaissir encore un peu le brouillard qui règne à la fois sur le coronavirus et sur ces nouvelles infections, l'AFP précisait qu'aucun cas semblable n'avait été rapporté chez des enfants en Asie, y compris en Chine où le virus est apparu fin 2020. C'est à ce niveau que les facteurs génétiques et qu'une éventuelle mutation du virus sont évoqués.
La très réputée revue médicale The Lancet a pour sa part publié jeudi 14 mai 2020 un article faisant assez nettement le lien entre le SRAS-CoV-2 et le MIS-C qui frappe les enfants. L'étude se base sur les cas observés à Bergame, l'un des épicentres de Covid-19 en Italie. Alors que l'hôpital de la ville lombarde traite en moyenne un cas de syndrome de Kawazaki par trimestre, elle en a répertorié dix entre le 18 février et le 20 avril 2020, soit trente fois plus qu'habituellement. Les chercheurs cités par The Lancet précisent également que huit des dix enfants hospitalisés avaient été testés positifs au coronavirus.
Le Dr Liz Whittaker, de la faculté de médecine de l'Imperial College de Londres, spécialiste des maladies infectieuses, a validé cette thèse d'une sur-réaction immunitaire au même moment. Sur Channel 4 à la mi-mai 2020, elle indiquait qu'une part importante des enfants malades avaient souffert de "douleurs abdominales aiguës et de diarrhée". Parmi eux, "un très petit groupe a développé un choc au niveau cardiaque". "Ces enfants deviennent très malades, ils ont froid aux mains, aux pieds et respirent très vite", ajoutait-elle évoquant aussi des éruptions cutanées, "des yeux et une bouche rouges", ainsi que de la fièvre. Elle assurait enfin que ces enfants nécessitaient un traitement en soins intensifs urgent. "La plupart des enfants sont très malades pendant quatre à cinq jours, mais leur état s'améliore ensuite."